基本医疗保险服务协议性质探究  

文/郭亚龙

摘要：基本医疗保险服务协议是规范社会保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店双方行为的行为准则和重要法律依据，然而，对其法律性质的认定，学术界和实务界一直存有争议。本文首先对基本医疗保险服务协议进行界定，明确人社部等规范性文件对基本医疗保险服务协议的定义。其次对医疗保险经办机构与定点医疗机构的法律定位加以明晰，明确医疗保险经办机构属于行政主体。最后通过阐述理论界与实务界对于基本医疗保险服务协议的性质争议，对其性质进行界定。

关键词：基本医疗保险服务协议；医疗保险经办机构；法律性质；行政协议

1 基本医疗保险服务协议的界定

基本医疗保险涉及参保人、社会保险经办机构和定点医疗机构、定点零售药店三方的利益，而基本医疗保险服务协议是规范医保经办机构和定点医疗机构、定点零售药店双方行为的行为准则和重要法律依据。因此，明晰基本医疗保险服务协议的立法定位，才能进一步明确基本医疗保险的规则、双方的义务和权利等。

人社部在关于强化定点医疗机构和医务人员医疗服务行为管理指出，基本医保对定点医疗机构实行协议管理，《人力资源社会保障部办公厅关于印发基本医疗保险定点医疗机构协议管理经办规程的通知》（后文简称《经办规程》），对定点医疗机构的申请受理、评估签约、协议履行、协议暂停或终止等都作出了明确的规范。其中在《经办规程》第二条第二款规定：基本医疗保险定点医药机构服务协议是指经办机构与定点医药机构签订的，用于规范双方权利、义务及违约处理等办法的专门合约。这些属于规范性文件对于基本医疗保险定点医药机构服务协议的定义。

因此，根据《经办规程》，本文中基本医疗保险服务协议是指各基本医疗保险统筹地区的社会保险经办机构与医保定点医疗机构签订的医疗服务协议。而对于基本医疗保险服务协议的性质的内涵，首先需要明确医保经办机构和定点医疗机构的法律定位。

2 医疗保险经办机构与定点医疗机构法律定位

2.1 医疗保险经办机构的法律定位

医疗保险经办机构作为社会保险经办机构的分支机构，在医疗保险基金的征缴、管理过程中承担着重要作用，但是在实践中，对于医疗保险经办机构的身份问题存在模糊的界定，那么相对而言，对于社会保险经办机构的身份同样存在模糊不清的界定。学界对于社会保险经办机构是否作为行政主体存在争议。

有学者认为：基本医疗保险服务协议双方当事人的身份应是平等的。社保经办机构性质是提供社会保险服务的事业单位，虽然其具有浓厚的行政色彩，但其不应当是行政管理机构，不是行政主体。学者马超旭认为：社会医疗保险经办机构一般为社会公益型事业单位,不具备行政主体资格,它不是国家行政机关,也不是经法律、法规授权行使行政处罚权的组织,不具有行政处罚权和处理权。

上述学者观点认为社会保险经办机构不是行政主体，但是依据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的相关规定和学界关于行政授权与行政委托划分的理论,社会保险经办机构应当属于被授权组织的范畴,享有行政职权,具备行政主体资格。同时

按《社会保险法》的规定，经办机构具备明确的行政主体资格，属法律、法规授权的组织，用人单位则是行政相对方。社保经办机构是法律授权具有行政职权的事业单位，根据《社会保险法》第三十一条，该条规定中提到了社会保险经办机构具有管理职能，因此笔者认为其具有行政性质的行为。而社会保险经办机构在从事社会保险经办业务时是法律法规授权的行政主体，而当其签订基本医疗服务协议时，则是以私主体身份与同样是私主体身份的定点医疗机构、定点零售药店订立协议，双方地位具有一定的平等性。因此本文认为，社会保险经办机构属于行政主体，那么作为其分支机构的医保经办机构也具有行政主体资格。

2.2 定点医疗机构的法律定位

根据人力资源与社会保障部的相关规定，定点零售药店是指与经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供处方外配和非处方药等零售服务的药店。同时根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中对公立医院的公益性定位与医疗保险制度创设的目标宗旨存在着本质的联系,医疗保险制度也是医院发展事业的根本方向。当前医疗机构主要是通过与社会保险经办机构签订合同而参与到医疗保险事业中,因而就应当承担相应的法律义务。

3 基本医疗保险服务协议性质

3.1 基本医疗保险服务协议性质的学界争议

基本医疗保险服务协议一直是医疗保险经办机构和定点医疗服务机构之间法律关系的表现形式。2011年实施的《社会保险法》第三十一条规定：“社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为”。然而，对于基本医疗保险服务协议的法律性质这一关键的法律问题，不仅立法未明确，而且学术界的观点也各异，这直接影响着基本医疗服务协议的谈判机制、纠纷解决机制的建立。当前，围绕基本医疗保险服务协议的法律性质归属，笔者认为从合同的法律依据、合同标的以及合同目的来判断,协议依据国家和地区颁布的城镇职工医疗保险管理办法和各项配套签订,定点医保服务协议约定行政法律关系的产生、变更和消灭,定点医保服务协议目的是为了公共利益和履行政府职能,因此定点医疗保险服务协议的性质应当是行政合同。本文认为基本医疗保险服务协议是行政合同。

3.2 基本医疗保险服务协议是行政协议

上文中对于社会保险经办机构的法律定位，社会保险经办机构应当属于被授权组织的范畴,享有行政职权,具备行政主体资格。本文认为社会保险经办机构是行政主体，而定点医疗机构是与社会（医疗）保险经办机构签订服务协议，为基本医疗保险参保人提供医疗服务的医疗机构。因此确定医疗保险服务协议的性质决定适用民事法律调整还是适用行政法律调整。需要对服务协议的判定构建系列标准，用于区分出行政协议和民事协议。

结合《经办规程》，笔者认为：行政权在服务协议中的渗透程度很高，即服务协议的行政权色彩浓厚。同时，一个法律关系的内容即为该法律关系中的权和义务关系,学界有较多学者都赞成将合同内容作为判断合同性质是否是行政合同的标准之一，从基本医疗保险服务协议所确立的权利义务关系来看，其中的权利义务关系有行政权力义务关系的色彩。根据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议范本（2016版）》相关条款，规定了社会保险经办机构和定点医疗机构作为协议双方的权利和义务。在基本医疗保险服务协议中，定点医疗机构提供必要的医疗服务，社会保险经办机构拨付医疗费用，并进行监督检查。其中，笔者认为：行使职权、给付医疗费用、监督检查权都带有行政执法的色彩。

在违约情形和违约责任方面，对于医药机构服务协议的履行，依据《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定,社会保险经办机构在定点医疗保险服务的实施过程中享有一定的监督管理的职权,而行政优益权的表现之一就是行政主体对行政相对人的行政合同的履行有监督权。同时根据《经办规程》第二十九条规定了相关的违约情形。第五章规定了协议暂停和终止。2016 版协议的第七章明确规定了双方违约情形及违约责任，若社会保险经办机构出现违约的情形，处置方式是纠正和整改；而定点医疗机构出现违约的情形，社会保险经办机构对其的处置方式由轻到重，最终可以终止协议，甚至提请有职权的行政机关进行处理。因此，从违约情形和违约责任方面，基本医疗保险服务协议是具有行政法上行政优益性的协议。这种行政优益性是指作为合同一方当事人的行政主体相比于另一方而言有超越合同之外的其他权力,包括单方变更解除合同、监督制裁等权力。

综上，以“行政法上的权利义务”作为判定标准，从细化出权利义务的来源、权利义务所包含的具体内容、违约情形和违约责任三个维度来看，基本医疗保险服务协议在性质上属于行政协议。

参考文献

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[2] 刘智.浅议基本医疗保险经办机构与定点医疗机构的法律关系[J].市场周刊（理论研究）,2011(07).

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[5] 赵娴.基本医疗保险定点医药机构服务协议的性质解析[J].江苏理工学院学报,2019(01).

（作者单位：西北政法大学）