摘要：我国农村地区的医疗保障制度主要包括医疗救助，新型农村合作医疗和家庭保障三大方面。保障制度在解决农民看病难问题方面，确实发挥了重要作用。特别是我国的新型农村医疗自试点以来，基本实现了使农民真正受益的根本目标。但是，也应看到，我国的农村医疗保障制度还很不完善，存在不少问题。根据考勒巴琦和拉姆提出的三种可供选择的集体方法解决机制，我们可以从官僚制、市场和社区三大方面来加以完善，同时对于我国的特殊情况，还应发挥家庭的重要作用。本文主要从当今我国农村医疗保障现状、存在问题进行简要分析，阐明新型农村合作医疗政策的制定背景和不足之处，并提出一些对策分析。

关键词：农村医疗保障；新型农村合作医疗；现状；解决对策

国务院总理温家宝在2011年政府工作报告中指出，加快健全覆盖城乡居民的社会保障体系。将新型农村社会养老保险试点范围扩大到全国40%的县。推进城镇居民养老保险试点，解决集体企业退休人员养老保障的历史遗留问题，建立企业退休人员基本养老金正常调整机制。积极推进机关和事业单位养老保险制度改革。将国有企业、集体企业“老工伤”人员纳入工伤保险制度。完善城乡低保制度。继续多渠道增加社会保障基金。将孤儿养育、教育和残疾孤儿康复等纳入财政保障范围。继续推进残疾人社会保障体系和服务体系建设。加快推进社会保障管理信息化。发挥商业保险在完善社会保障体系中的作用[i]。

当前我国农村地区的医疗保障主要包括了新型合作医疗制度、医疗救助以及家庭保障三大部分，但是也存在医疗保障范围有限、保障程度低、筹资困难等一些问题。这就要求我们重新审视我国农村地区现行的医疗保障制度，并逐步完善。

当前我国农村经济社会各项事业有了飞速发展，农民收入增长迅速。经过新中国成立六十余年特别是改革开放三十多年来的发展，我国农村医疗社会保障也有了长足进步和发展，但“看病难，看病贵”问题现在一直困扰着广大普通农村群众的心疾。而且造成农民贫困或返贫的诸多因素中，因病致贫甚至是排在第一位的原因。针对这一严峻现实，党和政府提出了新型农村合作医疗这一方法来解决我国农村的医疗问题，在逐步发展和受惠于广大农民的同时也存在不少问题，因此研究如何解决这些问题也就自然成为了一个重要的方向。

一、我国农村医疗保障现状

（一）我国农村医疗保障概况

我国农村医疗保障制度包括了新型合作医疗制度，医疗救助和家庭保障三部分。农民因病致贫现在已经成为了一个亟待解决的严峻社会问题，甚至影响社会和谐稳定。目前有效的大病救助方式覆盖率太低，大病医疗保障体系覆盖面较窄。而过度医疗现象又普遍存在，缺少对大病医治方案的有效监督，同时，商业医疗保险所起作用太小，我国目前大多数大病患者看不起病。在我国农村，因病致贫已经成为造成农民贫困返贫的第一大“元凶”。应该说经过改革开放三十余年的发展，我国农民的就业增收渠道有了很大扩展，但如果家庭中有人不幸生病特别是生大病，那么一切都可能“竹篮打水一场空”，农民拥有的一切收入都将会瞬间不复存在。我们不禁会问：“为什么现在农民总体上比以前经济上有很大改善，但却看不起病，吃不起药呢？”

这确实是一个发人深思的问题。回顾我国农村医疗改革的历史，我觉得可能主要有以下几点：首先，农民的生命安全得不到有效保障。据有资料显示“[ii]我国农村目前有近一亿人口没有得到医疗服务，三千多万贫困人口得不到及时的医疗服务，全国有20℅的农村县未达到‘2000年人人享有初级卫生保健’规划目标的合格或基本合格标准，有一亿多人喝不上洁净的水，4亿多农村人口未喝上自来水，全国有8℅的婴幼儿没有享受到免疫接种，贫困地区比例更是高达13℅，消除新生儿破伤风至0.1℅以下的目标未能实现。”我国农村预防保障工作薄弱。好在现在我国在科学发展观的指导下，对农村发展非常重视，对农村干净水的使用也很重视，新型农村合作医疗制度的推行使得我国农村的医疗保障也有了较大提升。第二，从总体来说，政府对农村公共卫生投入严重不足。第三，我国分配机制尚不健全，特别是长期形成的城乡二元经济结构还有待继续改进。

（二）新型农村合作医疗制度

2002年10月，《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：“要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民，从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元，农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。这种新型农村合作医疗制度由政府组织，引导，支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，可以说是一种以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。这种新型农村合作医疗制度在本质上是一种“自愿性的公立医疗保险计划[iii]”。但是目前的合作医疗也存在着疾病控制和医疗卫生条件有限、资金筹集困难等突出问题。

（三）医疗救助

我国目前主要针对一些社会特殊群体制定相应救助措施。在农村地区，根据2003年民政部、卫生部和财政部发布的《关于实施农村医疗救助的意见》，主要采取资助受助者参加新型合作医疗保险的办法来对五保户及地方认定的其他贫困人口进行救助。但目前我的新型合作医疗本身也存在着保障范围有限、保障程度较低等多种问题和不足。

（四）家庭保障

家庭保障是我国自古以来传统的社会保障形式。在当今我国特别是农村地区，家庭依然是提供医疗保障的主体负责者。但是，家庭保障是一种非制度化的，依靠情感、道义、人伦关系等作为支撑的。虽然我国目前经济高速发展，农民收入也有了很大提高。但是，相比于物价等其他因素以及城市地区，我国农村地区居民增收缓慢，个人负担的部分对于一些农村居民来说成为沉重负担。

二、我国新型农村合作医疗制度的成效及问题

（一）“新农合”的成效

在我国农村地区现行的医疗保障制度中，新型农村合作医疗制度是制度层面上主要的解决措施。那么，作为国家政策层面的主要解决措施，它的实施效果如何呢？

从总体上来看，我国新型农村医疗试点以来，基本实现了使农民真正受益的根本目标，取得了比较明显的经济，社会和政治效益。这表现在以下方面：

1.参加“新农合”的人数不断增多，受盖面不断提高。从表一可以看出，2004——2008年以来，参合人数，参合率，受益人数，受益率都逐年上升，这充分说明了我国目前的新型农村合作医疗真正做到了使广大农民受益。越来越多的老百姓相信“新农合”是为了自身利益，自愿加入“新农合”。同时，也说明我国的政策宣传和动员工作比较到位。

2.农民看病难看病贵问题得到一定程度的缓解。从表二来看，全国县乡镇卫生机构诊疗人次，住院人数和病床使用率在逐年提高。这说明农民的医疗卫生服务正逐渐向着临近的县乡镇卫生机构流动。同时农民支付费用也开始有了一定程度的减少。

3.筹资方式主要由政府，农民和集体三方共同承担，减轻农民看病负担，同时也相对地增加了农民收入。

（二）“新农合”存在的问题和不足

当然，另一方面，我国农村新型合作医疗的制度以及实施过程中都还存在不少问题，这有待于我们克服。这主要表现在以下方面：

1.我国农村合作医疗的管理机制还不健全。一方面，有的地方将合作医疗的办公室直接设在卫生院，使得医疗报账的真实性难以操作；另一方面，管理程序复杂，行政效率低下。

2.我国农村合作医疗的筹资机制还不健全，筹资有一定困难。现在我国合作医疗资金筹集由“政府组织，引导，支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，可以说是一种以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度”。虽然由中央，地方和农户三方筹资，但仍然存在筹资稳定性的风险。有的农民不愿参保，一个原因就是担心这种以报销大病医药费为主的合作医疗能否给自己带来实惠，农民甚至可能会有一些侥幸心理，因为新型合作医疗对小病不予报销。而实际上大多数参合农民得大病几率较低，这就相当于大多数参合农民无法从这种新型农村合作医疗中得到实惠。因此扩大保障面是一个很重要的议题。

3.我国部分地方的农村政府存在操之过急的功利化思想，几乎是强制广大农民参合，而没有向广大农民详细说明新型农民合作医疗制度的有关情况。这是很不对的，很容易让农民产生抵触情绪。同时也会影响干群关系，党群关系，不利于社会和谐。

4.我国现行农村医疗保障没有包括初级卫生保健和公共卫生防疫，而这其实是很重要的，也是受益面更广的方式，是农民群众迫切需要的，但现行新型农村合作医疗没能包括这些内容。

5.我国目前在制度上对社会保障资金的监督机制还不够健全，挪用社保基金屡见不鲜。

三、我国农村医疗保障制度的完善

一项政策制定后，并不意味着政策的总结，它还需要根据实际效果不断加以完善。对于我国目前的农村医疗保障制度，我们既要看到它执行的实际效果，又要看到它存在的缺点和不足。一方面，我国目前的农村医疗保障制度确实为解决农民看病难问题做出了贡献，对于社会稳定和社会公平发挥了重要作用；另一方面，我国现行农村医疗保障制度又存在不少问题，那么我么又该如何来完善农村医疗保障制度呢？

德国这个西方经济强国的医疗保险制度有待我们学习借鉴。“目前德国90％的人口通过法定医疗保险获得医疗保障，剩下10％的人口则通过商业性的医疗保险来获得医疗保障。总的来说，德国基本形成了较为完备的法定医疗保险和私人医疗保险系统[v]。”而作为我国目前农村医疗保障重要支撑的新型合作医疗制度覆盖面相当有限，筹资方式也限于国家集体及农户自己，没有商业保险介入。

要完善我国农村医疗保险制度可以说是比较迫切的，在解决集体问题的过程中，考勒巴琦和拉姆提出了三种可供选择的解决机制，分别是官僚制组织、市场以及社区。我觉得这三种解决机制对于完善我国目前的农村医疗保障十分有效[vi]。

首先，官僚制层面，主要是政府通过自上而下的层级组织组织化运作，这一方面主要是政府作为。

(一)政府加大对公共卫生领域的投入，积极扩展社会医疗保障覆盖面，加大对初级卫生保健和和公共防疫的重视。不要只关注于对患大病患者的支持。

(二)完善农村医疗保障制度最根本的事加快发展农村经济，增加农民收入。要促进非农产业的发展，合理实行土地流转，发展乡镇企业，推行对农民的小额信贷，千方百计多渠道解决农村剩余劳动力的就业问题。

(三)对于新型农村合作医疗制度的推行，当地政府官员不能只考虑速度而盲目强制农民参合，要详细给农民群众解释清楚党和政府的政策，搞好干群关系，这也十分重要。

(四)加大对社会保障资金的监管，确保资金使用的合理性正确性。

(五)提高行政效率，简化手续。在报账方面一些繁琐的程序化的东西有待去除，同时对于保障的真实可靠性应有相关的监督机制。

其次，市场层面，主要是筹资多元化，发挥私有资本在社会保障中的作用。借鉴德国经验，发挥商业保险对于社会保障的补充作用。我国目前新型农村合作医疗的资金筹集方式有待多元化，除了由国家、集体和农户承担外，可以考虑商业保险的适当参与。这样既能拓宽筹资方式，又能减轻广大农民群众的经济负担

。

再次，社区方面，主要是一种背景因素，对于我国农村地区来说，需要发挥队（组）和村委会的作用。引导全村、全队形成尊老爱幼、赡养老人、自觉帮助弱势群体的良好氛围。

同时，家庭也是我国农村医疗保障制度中一种重要力量，它作为一种非制度化的保障方式，在我国农村一直起着重要作用。但当前我国农民增收有限，不足以依靠家庭来解决医疗问题。不过在当今制度化的医疗保障还不健全的情况下，适当依靠这种非制度化的医疗保障形式也是很必要的。因此在我国农村医疗保障制度的构建中要考虑我国传统道德观念和传统文化的作用 。

四、结语

我国农村医疗保障制度主要包括医疗救助，新型农村合作医疗和家庭保障三方面，特别是我国的新型农村医疗自试点以来，基本实现了使农民真正受益的根本目标，取得了比较明显的经济，社会和政治效益。但是，我国的农村医疗保障制度还很不完善，医疗救助和合作医疗保障范围有限、保障程度较低，家庭功能较为弱化，迫切需要完善。根据考勒巴琦和拉姆提出了三种可供选择的解决机制，我们可以从官僚制、市场和社区（农村地区为村委会或组）三大方面来加以完善，同时对于我国的特殊情况，还应发挥家庭的重要作用。

参考文献：

[1]郑功成.中国社会保障制度变迁与评估[M].北京：中国人民大学出版社，2002.

[2]杨宜勇.中国医疗保障制度理论，制度与运行[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2002.

[3]王骚.政策原理与政策分析[M].天津：天津大学出版社，2003.

[4]（英）米切尔•黑尧著，赵成根译.现代国家的政策过程[M].北京：中国青年出版社，2004.

[5]齐鹏.当前我国农村医疗保障的现状及其对策探讨[J].德宏师范高等专科学校学报,2010(3).

[6]张仲芳.中国农村医疗卫生保障制度研究的文献综述[J].求实•三农问题研究,2010.

[7]石宏伟，朱飞英，金丽霞.我国农村合作医疗制度现状分析及对策[J].经济纵横,2010.

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